Увеличение молочных желез

По статистике, каждый тре­тий мужчина первым делом оценивает грудь женщины. Женщины же идут на любые ухищре­ния, чтобы их грудь выглядела более соблазнительной и красивой. Однако одним природа дает для этого исход­ный материал, а про других забывает. Именно поэтому увеличение молоч­ных желез — одно из важных направле­ний современной пластической хи­рургии.

Однако проблема невыразительной формы и недостаточного объема жен­ской груди возникает не только в юно­сти (когда грудь формируется), но и позже. После рождения ребенка грудь женщины значительно увели­чивается, а после прекращения периода кормления иногда катастро­фически худеет и опускается, теряя и объем, и былую форму. В ре­зультате у женщины возникает ощущение неполноценности. Тем бо­лее, что в общении с любимым человеком возникший физический недостаток никак не скроешь, и это может повлиять на всю семей­ную жизнь. Какие же решения этой проблемы предлагает современ­ная медицина?

Нехирургические методы

Попытки увеличить грудь с помощью упражнений — бесполезны, так как тренировка влияет только на мышцы, а не на ткани молочной железы и уж, конечно, не на кожу. Неэффективны и лекарственные гормональные средства, использование которых не дает стабильных результатов и способно нарушить в организме женщины тонкие ме­ханизмы гормональной регуляции.

Еще одним способом увеличения груди без операции является давно запрещенный в цивилизованных странах метод инъекцион­ного введения (шприцем) различных гелей. Такой подход в неко­торых случаях может дать внешне хороший результат и при этом не оставить рубцов. Что и привлекает пациенток. С профвссиональ -ной же точки зрения, увеличение молочных желез с помощью геля — это простейшая, но потенциально опасная процедура, для проведения ко­торой даже не нужно быть хирургом. Достаточно иметь перчатки, шприц и гель. Стоит все это — копейки. Но за эту процедуру берут немалые деньги. Вот почему эта операция так живуча среди хирур­гов, которые не заботятся о своей репутации, да и о здоровье паци­ентов. Ведь история развития зарубежной, а теперь уже и нашей пластической хирургии со всей очевидностью доказала, что дан­ный метод дает много осложнений, которые могут развиться и че­рез год и через несколько лет после операции. Наиболее часто встречаются:
•   ранние нагноения, если введение геля осуществляют в несте­рильных условиях;
•   поздние нагноения (через 1-3 года и позже);
•   образование уплотнений, которые трудно (иногда невозможно) отличить от опухолевых заболеваний без исследования тканей на клеточном уровне;
•   перемещение геля под влиянием механических воздействий за пределы молочной железы по пути наименьшего сопротивле­ния, что может привести к нарушению контуров, как железы, так и окружающих тканей;
•   гель пропитывает ткани в направлении сверху вниз под действи­ем силы тяжести и полностью его удалить можно только с тка­нью молочной железы, что, как правило, приводит к образова­ния грубых эстетических дефектов.
 
Единственным цивилизованным и относительно безопасным ме­тодом увеличения молочных желез является их эндопротезирова-ние, то есть введение в ткани специальных наполнителей — эндо-протезов (имплантатов).

Применение силиконовых имплантатов

Данный метод имеет следу­ющие преимущества:
•   Уже на операционном сто­ле достигается увеличение размеров и улучшение формы молочных желез.
•   Женщина сохраняет воз­можность кормления ре­бенка.
Многолетними научными исследованиями доказано, что данная операция не приводит к увеличению частоты развития заболеваний молочных желез (в том числе рака).
В мировой практике считаются наиболее качественными и поэто­му наиболее широко применяются имплантаты, изготовленные из силиконового каучука. Силиконовая оболочка наполнена полужид­ким силиконом (гелем) или водным солевым раствором (рис. 14.1). Форма имплантатов. Имплантаты бывают сферической (круг­лой) и каплевидной формы (рис. 14.2).
 
Различия между ними не являются столь уж принципиальными, а послеоперационная форма молочных желез зависит и от многих других причин. Однако во многих случаях каплевидные имплантаты создают более классическую форму груди, а при расположении протезов под большими грудными мышцами в меньшей степени мешают их сокращению. Поэтому в этих случаях в первые дни после операции болевыеощущения у пациентов обычно выражены меньше.
 
В то же время некоторые женщины хотят иметь более пышные-верхние отделы молочных желез, что легче достигается с помощью круглых имплантатов.
Поверхность имплантатов. Современные имплантаты могут иметь как гладкую, так и шероховатую, пористую поверхность. Научные ис­следования показали, что имплантаты с пористой (текстурирован-ной) поверхностью лучше обеспечивают возможность «врастания» тканей в протез и его фиксацию на месте установки, однако риск развития более грубых окружающих имплантат рубцов, при этом меньше не становится (см. также раздел «Результаты операций»).
«Силиконовый скандал». Во время консультаций хирургам часто задают вопрос, почему мы используем силиконовые эндопротезы, «которые запрещены в США». На самом деле силиконовые эндопро­тезы используют во всех цивилизованных странах. И вот в чем суть этого вопроса.
 
В 1990-91 годах в США начала развиваться подогреваемая прессой кампания, направленная против использования силиконовых им­плантантов. В ее основе лежало возбуждение пациенткой судебного иска против фирмы-изготовителя эндопротезов на том основании, что операция якобы нанесла ущерб ее здоровью. Выигранное в суде дело с получением «потерпевшей» солидной денежной компенсации получило широкую огласку в прессе и вызвало лавинообразный рост аналогичных дел. В основе этого искусственно созданного явления ле­жало несколько факторов, специфичных для США К ним относятся:
а) наличие огромной армии адвокатов, заинтересованных в воз-
буждении любых судебных ИСКОВ;
б) готовность американских судов рассматривать любые дела и
выносить решения, прежде всего, в пользу потребителя товаров
и услуг;
в) большое влияние средств массовой информации на потребителей.
 
В дальнейшее развитие «кризиса имплантантов» были вовлечены многие инстанции и политические деятели (вплоть до конгресса США).
Результатом этой весьма специфичной кампании стало объяв­ленное госдепартаментом США временное ограничение на приме­нение силиконовых эндопротезов, содержащих силиконовый гель. Для применения силиконовых эндопротезов, включающих водный раствор, ограничений не было. Последующие научные исследования подтвердили необоснованность обвинений, которые предъявляли в адрес силиконовых имплантантов. Этому способствовал и богатый опыт хирургов в Европе, где применение силиконовых эндопроте­зов всех типов не ограничивалось. В последние годы использование силиконовых эндопротезов с силиконовыми наполнителями вновь разрешено и в США.
 
В настоящее время абсолютное большинство пластических хи­рургов, как в нашей стране, так и за рубежом считают лучшими имен­но силиконовые эндопротезы, наполненные силиконовым гелем. Безопасность силикона многократно научно доказана. В июне 2000г. была опубликована декларация Европейского Комитета по Гаранти­ям Качества Изделий Медицинского Назначения для Пластической Хирургии (EQUAM), в которой, в частности, говорится: «…Силикон является широко используемым материалом, необходимым… для вы­полнения эстетических и реконструктивных операций… Ни один другой материал не является лучшей альтернативой. Основываясь на современных данных, EQUAMподтверждает безопасность имплан­татов груди, наполняемых силиконовым гелем…». Эти выводы были также подтверждены Декларацией EQUAM2004 года.
В современных моделях имплантатов силиконовый гель нахо­дится в особом, связанном состоянии и не растекается даже при по­вреждении наружной оболочки протеза.
Выбор конкретной модели осуществляется пластическим хирур­гом с учетом пожеланий пациентки, размеров ее грудной клетки и характеристик мягких тканей.

Показания к операции

Наиболее частыми причинами малого объема молочных желез является их врожденное недоразвитие. Нередко встречается и асим­метрия (когда одна грудь значительно меньше другой) и, конечно, — уменьшение объема груди после прекращения кормления ребенка.
Врожденный недостаточный объем молочных желез. При мини­мальном объеме тканей молочных желез (включая и покрывающую их кожу), могут быть использованы имплантаты небольшого или среднего размера. Объем имплантатов не должен быть чрезмерным, с учетом того, что сразу после их установки возможности мягких тка­ней к одномоментному растяжению ограничены.
 
Послеродовое уменьшение и опущение молочных желез. Отлича­ется наличием избытка кожи молочных желез, что и приводит к их опущению. При достаточно высоком положении сосков и ареол мо­жет быть выполнено «заполнение» молочных желез имплантатами достаточного объема (обычно — значительного), что расправляет грудь и возвращает ей и объем, и форму.

Особенности операции

Где располагают имплантаты? Существуют два основных положе­ния имплантатов после их установки в тканях: под и над большой грудной мышцей (рис. 14.3).
В тех случаях, когда у женщины покровные ткани (кожа и подкож­ный жировой слой) являются плотными, а толщина жировой клетчат­ки значительной, имплантаты могут быть установлены сразу под ткань молочных желез на поверхность больших грудных мышц. Однако при тонкой коже и тонком слое подкожной жировой клетчатки такое (по­верхностное) расположение имплантатов может привести к тому, что их верхние и внутренние (обращенные к грудине) края могут стать за­метны, а покрывающая имплантат кожа становится волнистой.
 
Вот почему в этой группе пациенток (а их — большинство) значительную часть имплантата размеща­ют под большой груд­ной мышцей, и это на­дежно «прячет» им­плантат от посторон­них взглядов.

Где остается рубец?

Любая операция ведет к образованию руб­цов, и от того, где они расположены, во мно­гом зависит и то, на­
сколько они заметны. По выбору хирурга и пациентки импланта­ты устанавливают через три ос­новных доступа (разреза): под грудью, в области подмышечной впадины и по краю ареолы. Там же остаются и рубцы (рис. 14.4).
 
Подгрудный доступ. Распо­ложение разреза в подгрудной складке дает хирургу наилуч­шие возможности для выполне­ния операции с максимально высоким качеством. Ведь толь­ко если точно сформировать полость для протеза, тщательно остановить кровотечение и сделать это одинаково с обеих сторон, можно получить хоро­ший результат операции. В этом случае рубец длиной около 4-5 см прикрывается грудью при вер­тикальном положении пациентки. При высоком качестве рубца уже через 5-6 месяцев он выглядит как след от бюстгальтера (рис. 14.5а, 14.7).
 
Доступ по краю ареолы. Делает операцию значительно более сложной и продолжительной. После нее остается тонкий рубец, ко­торый проходит по линии изменения цвета кожи и поэтому малоза­метен даже без одежды (рис. 14.56, 14.6). Однако при этом доступе хирург в какой-то степени повреждает железистую ткань молочной железы. И, хотя способность женщины к кормлению ребенка грудью сохраняется в полной мере, возможности данного доступа весьма ог­раничены у пациенток с тонкой кожей, слабо выраженным слоем жировой клетчатки, а также при малом диаметре ареолы (менее 3,5 см). Несмотря на техническую сложность, доступ по краю ареолы применяется многими хирургами.
 
Доступ в подмышечной впадине. Оставляет наиболее удаленный от молочной железы и, поэтому, наименее заметный рубец. Однако использование этого доступа делает операцию и менее точной, так как формирование полости для протеза происходит через узкий и длинный канал. В этом случае хирургу значительно труднее качест­венно остановить кровотечение и симметрично расположить им­плантаты с минимальной травматизацией окружающих тканей. Им­плантаты с пористой поверхностью вводить через этот доступ труд­но, а точно расположить каплевидные имплантаты — тем более. По­этому применяющие этот доступ хирурги нередко используют эндо­скопическую технику и часто предпочитают устанавливать только имплантаты с гладкой поверхностью, только круглой формы, распо­лагая их только над большой грудной мышцей (то есть поверхност­но). А этот подход может быть с успехом использован далеко не во всех случаях.

Послеоперационный период

При поверхностном расположении имплантатов (сразу под тка­нью молочных желез) трудоспособность пациенток восстанавлива­ется быстро, а движения рук значительных болей не вызывают.
В случае расположения имплантатов под большой грудной мыш­цей ситуация изменяется, так как любые движения рук (прежде всего в плечевых суставах) передаются на ткани, окружающие имплантат. Поэтому пациентки этой группы вынуждены применять обезболива­ющие таблетки, а сами боли обычно проходят к концу первой недели.
 
Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде тканям в зоне операции необходимо обеспечить максимальный покой, и за­дача ближайшего окружения женщины — избавить ее на этот пери­од от домашней работы и поездок по магазинам.
Срок пребывания в стационаре составляет 1-2 суток. Период ог­раничений может продолжаться до 3-4 недель.

Осложнения

Скопления крови вокруг имплантатов. После операции возможно скопление вокруг протеза значительного количества крови, что мо­жет потребовать проведения дополнительной операции. Для предупреждения этого осложнения рядом с имплантатами помещают дренажные трубочки, которые удаляют через 24-48 часов, а иногда и позже. Пациентки носят специальный компрессирующий бюстга­льтер, который обеспечивает для груди относительный покой.
Однако, несмотря на все это, вероятность образования избы­точных скоплений крови вокруг имплантатов сохраняется до 3-й недели включительно, что может произойти из-за случайного толчка в грудь, резкого движения рукой, ранних сексуальных отно­шений.
В любом случае наличие гематомы значительного размера требу­ет ее удаления, что при своевременном выполнении операции мо­жет не повлиять на конечный результат протезирования молочных желез.
 
Продолжительное воспаление тканей вокруг имплантатов. Несмо­тря на то, что кожная рана после установки имплантатов закрывает­ся в течение нескольких дней, заживление тканей вокруг протеза требует длительного времени и заканчивается образованием вокруг него тонкой рубцовой оболочки (капсулы). Причем относительно зрелая рубцовая капсула образуется примерно к концу 3-го месяца после операции.
Наиболее важным в этом периоде является первый месяц и осо­бенно 2-я и 3-я недели после операции, когда движения рук женщи­ны уже не вызывают болей, жизнь, семья и работа требуют движений, а рана вокруг имплантатов еще далека от окончательного заживле­ния.
 
Особенно остро эта проблема стоит при расположении имплан­татов под большой грудной мышцей, сокращения которой (при дви­жениях рук) поддерживают послеоперационное воспаление. В неко­торых случаях это может привести к уплотнению молочных желез, повышению температуры кожных покровов груди и даже общей температуры тела. Чаще это происходит у пациенток с маленькими детьми, либо с чрезвычайно активным характером.
Важно помнить, что при более длительном послеоперационном воспалении окружающих имплантат тканей формирующаяся вокруг него рубцовая оболочка может стать толще нормы, что со временем может потребовать дополнительного лечения (см. «Результаты опе­раций»).
Нагноение раны. Частота этого осложнения по данным литерату­ры может достигать 2-4%. Причинами нагноения могут быть наруше­ния стерильности при выполнении операции, образование значи­тельной гематомы в ране, избыточные движения рук пациентки в послеоперационном периоде. Не все зависит от хирургов. Не будем забывать, что содержимое млечных ходов (которое выходит из со­сков при сдавлении молочной железы) всегда содержит микроорга­низмы. Поэтому даже при самом строгом подходе стерильность опе­рационного поля не бывает абсолютной. Вот почему во время опера­ции всегда применяются антибиотики. Однако и они не гарантиру­ют отсутствие проблем. При развитии нагноения протезы, как пра­вило, приходится удалять и через несколько месяцев после полного заживления раны устанавливать вновь.
Нарушения чувствительности сосков и ареол. По статистике встре­чаются в 10-15% случаев и связаны с тем, что в ходе операции при формировании «кармана» для имплантата могут повреждаться тон­кие нервные волокна, обеспечивающие чувствительность сосков и ареол. Это может привести к временному или даже постоянному снижению их чувствительности.

Результаты и последствия операций

При правильном отборе пациенток для операции, качественном ее выполнении, а также соблюдении пациентками рекомендаций хирур­га эндопротезирование молочных желез дает хорошие результаты.
Современные имплантаты могут находиться в тканях человека сколь угодно долго, не оказывая вредного влияния ни на организм женщины, ни на ткани молочных желез. При этом большое значение имеет правильный выбор имплантатов, объем которых не должен быть чрезмерным. Напротив, ос­новным правилом выполнения операции увеличения молочных желез, обеспечивающим продол­жительный хороший результат, является соответствие объема имплантатов размерам молоч­ных желез и толщине мягких тканей. Если размеры импланта­тов чрезмерны, покрывающие их ткани постепенно истонча­ются и на поверхности кожи мо­жет появляться волнистость (рис. 14.8).
 
В тех случаях, когда форма молочных желез устраивает женщину, имплантаты не нужда­ются в замене. Однако в отдален­ном периоде могут возникать ситуации, требующие проведения по­вторных операций, в том числе и с заменой имплантатов.
Образование вокруг протезов толстой рубцовой оболочки. Фор­мирование вокруг имплантата тонкой рубцовой оболочки (капсулы) является нормальной и даже обязательной реакцией организма на инородное тело. Однако в некоторых случаях под влиянием ряда факторов капсула постепенно утолщается, что де­лает грудь более плотной, может изменить ее форму, а иногда и стать причиной неприятных ощущений и даже болей (рис. 14.9).
Это состояние получило на­звание «капсулярной контракту­ры» и по статистике оно разви­вается примерно в 2-3% случаев (при использовании высокока­чественных силиконовых имплантатов). Причин, способствующих такому развитию процессов заживления тканей, несколько. К ним, в частности, относятся травмы молочных желез, склонность пациен­ток к образованию более грубых рубцов, курение, использование хирургами имплантатов с низким качеством оболочки, продолжи­тельное течение послеоперационного воспаления тканей, чрезмер­ная физическая активность пациенток в послеоперационном пери­оде и пр.).
Если уплотнение и изменение формы молочных желез не устраи­вает женщину, может быть выполнена операция удаления (рассече­ния) внутренних рубцов с повторной установкой протезов.
 
Ухудшение формы молочных желез. После установки импланта­тов женщина по-прежнему способна рожать и кормить ребенка, но грудь во время кормления увеличивается в размере, а затем (после прекращения кормления) худеет. Если в результате этого эстетичес­кие характеристики молочных желез значительно ухудшаются и пе­рестают устраивать женщину, без вмешательства пластического хи­рурга, к сожалению, не обойтись.
Надрывы капсулы, окружающей имплантат. Крайне редко возмо­жен надрыв капсулы, окружающей имплантат, что может стать ре­зультатом резкого сокращения мышц грудной клетки, удара, или гру­бого воздействия на грудь. В месте повреждения может скопиться кровь. И, если это нарушает контуры молочной железы, то может по­требоваться операция.

/Использован материал из книги А.Е. Белоусова Пластическая хирургия без прикрас. СПб., 2007./